Name und Vorname des Antragstellers
Antragsdatum
Anschrift
Eingangsvermerk der Gemeinde
PLZ, Wohnort
Telefon
Eingangsvermerk der Unteren Wasserbehörde

Kreis Warendorf

Der Landrat

Amt für Umweltschutz u. Straßenbau

Untere Wasserbehörde

48231 Warendorf

über die Stadt/Gemeinde

Zutreffendes ist durch den Antragsteller / Entwurfsverfasser auszufüllen bzw. anzukreuzen.
Grundwasserförderung
Antrag	Änderungsantrag zur wasserrechtlichen Erlaubnis vom
Für die auf den unten geführten Grundstücken beabsichtigten bzw. vorgenommenen Gewässerbenutzungen bitte ich um Erteilung der erforderlichen wasserrechtlichen Erlaubnis gemäß § 8 WHG.
Brunnenstandorte und Ausbaugröße
Brunnen 1	Brunnen 2	Brunnen 3	Brunnen 4
Gemeinde
Anschrift
Gemarkung
Flur
Flurstück(e)
Rechtswert
Hochwert
Grundstückseigentümer, falls nicht Antragsteller
Brunnentyp und Brunnenausbau
Brunnentyp	Schachtbrunnen	Schachtbrunnen	Schachtbrunnen	Schachtbrunnen
Bohrbrunnen	Bohrbrunnen	Bohrbrunnen	Bohrbrunnen
Brunnenfilter	Brunnenfilter	Brunnenfilter	Brunnenfilter
Sonstiger Brunnen (bitte angeben)	Sonstiger Brunnen (bitte angeben)	Sonstiger Brunnen (bitte angeben)	Sonstiger Brunnen (bitte angeben)
Tiefe	m	m	m	m
Durchmesser	mm	mm	mm	mm
Standrohrlänge	m	m	m	m
Material des Standrohres
Brunnenkopfabdichtung
Grundwasserstand unter Gelände	ruhend	abgesenkt

m	m	ruhend	abgesenkt

m	m	ruhend	abgesenkt

m	m	ruhend	abgesenkt

m	m
Brunnenbaufirma

Name, Anschrift, Telefon
Weitere Verlauf des geförderten Grundwassers
(z.B. Boiler, Reservoir, Aufbereitungsanlage, Zapfstellen)
Benutzungszweck des geförderten Grundwassers

(z.B. Versorgung von mehreren Haushalten, Versorgung des Betriebes mit Trink-, Brauch- oder Produktionswasser, Beregnungswasser, Wasser zur Füllstandshaltung von Teichen)
Benötigte Grundwasserentnahmemengen
Brunnen 1	Brunnen 2	Brunnen 3	Brunnen 4
m³ / Stunde
m³ / Tag
m³ / Jahr
Pumpendaten
Bauart	Kolbenpumpe	Kolbenpumpe	Kolbenpumpe	Kolbenpumpe
Kreiselpumpe	Kreiselpumpe	Kreiselpumpe	Kreiselpumpe
Schwengelpumpe	Schwengelpumpe	Schwengelpumpe	Schwengelpumpe
Sonstige Pumpe (bitte angeben)

Sonstige Pumpe (bitte angeben)

Sonstige Pumpe (bitte angeben)

Sonstige Pumpe (bitte angeben)

Fabrikat
Typ
Förderleistung	m³/Std	m³/Std	m³/Std	m³/Std
Folgende Unterlagen sind dem Antrag in 3-facher Ausfertigung beigefügt:
Erläuterungsbericht
Übersichtsplan i.M. 1 : 25.000 (Messtischblatt)
Flurkartenauszug i.M.	1: 2.000	1: 2.500	(mit Brunnenstandort)
Lageplan i.M.	1: 500	1: 1.000	(mit Brunnenstandort, Versorgungsleitungen und Zapfstellen)
Pumpendaten
Schichtenverzeichnis (erstellt durch die Bohrfirma)
Brunnenschnittzeichnung (Tiefe, Durchmesser, Standrohr, Brunnenkopfabsicherung, Tiefe der Saugleitung bzw. Unterwasserpumpe)
Hiermit versichere ich die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich bin mir bewußt, dass die Erlaubnis ganz oder teilweise widerrufen werden kann, wenn die Angaben unrichtig oder in wesentlichen Teilen unvollständig waren.
Ort, Datum
Antragsteller
Entwurfsverfasser

W:\66 Umweltschutz\66_2_Antrag Grundwasserentnahme.dot

Name und Vorname des Antragstellers

Joachim Schmidt, Amt 66

2002-12-05

Küppers, Jens

Kreis Warendorf